طلب تصريح خروج من المنزل رقم( )
سعادة الزوجة الحبيبة... المحترمة
أتقدم إلي سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل
يوم ......... الموافق / / م من الساعة ....... حتى الساعة .........
وذلك للأسباب التالية
1. ............ ......... ......... .........
2. ............ ......... ......... .........
3. ............ ......... ......... .........
كما أتعهد لسعادتكم بصفتكم
السلطة العليا بالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح مع
استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه في حالة تأخري في
الحضور في الوقت المحدد.
مقدم الطلب
الزوج: ............ .....
التوقيع: ............ ....
خاص بالاستعمال الرسمي ( يعبأ من قبل الزوجة فقط )
بعد الاطلاع علي طلب الخروج
من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب، وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف
مقدم الطلب قررنا نحن "الزوجة" التالي:
· يسمح للزوج بالخروج من الساعة ............ حتى الساعة ............ بناء علي ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج.
· عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للأسباب التالية:
qعدم انتهاء مدة العقوبة السارية من البند ( ) في تاريخ / / م
qلتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر.
qنظراً لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم.
qنظراً لرغبتنا للذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب مع الاطفال.
qنظرا للأناقة الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك في سبب الخروج.
الزوجة: ............ ......... ..... التوقيع: ............ ......... .. التاريخ: / / م
لائحة العقوبات
بند 1 : النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة ( ) يوم
بند 2 : الحرمان من الحقوق الزوجية لمدة ( ) يوم
بند 3 : الحرمان من المصروف لمدة ( ) يوم
بند 4 : الحرمان من استخدام الهاتف لمدة ( ) يوم
بند 5 : العبوس والتكشير في الصباح و المساء
بند 6 : مصادرة النقال
بند 7 : المنع من مشاهدة القنوات اللبنانية مع مشاهدة القناة السودانية والموريتانية لمدة ( )يوم 
